- La Garanderie

Juin 2019

« Améliorer l’accès aux soins » est l’annonce faite par l’exécutif lors du déploiement de la réforme dite du « 100 % Santé » issue de l’article 51 de la Loi n°2018-1203 de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2019.

En 2017, le taux de renoncement aux soins par la population française pour des raisons financières s’élevait à 24 % pour l’optique, à 35 % pour le dentaire et à 57 % pour l’audiologie.

Cette réforme définit un nouveau panier de soins pris en charge à « 100 % » par la Sécurité Sociale et la couverture complémentaire de frais de santé, l’élargissant à des équipements de qualité et répondant à des besoins de santé élémentaires en optique, en soins prothétiques dentaires et en audiologie.

Elle interviendra à l’horizon janvier 2020 pour l’optique et le dentaire et à compter du 1^er janvier 2021 pour l’audiologie.

La Loi crée une distinction au sein d’une même catégorie de produits et de prestations entre une classe « 100 % Santé » et des autres classes où le tarif de responsabilité demeure applicable (art. L. 165-1 et L. 165-2, Code de la Sécurité Sociale).

Les tarifs des produits et prestations de la classe « 100 % santé » seront définis dans des limites de prix de vente fixées par la Liste des Produits et Prestations remboursables (LPP) et dans des limites d’honoraires fixés par la convention des chirurgiens-dentistes et des caisses d’assurance maladie pour les soins prothétiques dentaires.

Les professionnels de santé (dentistes, opticiens et audioprothésistes) verront leurs tarifs et leurs honoraires encadrés par la loi dans des domaines où des pratiques tarifaires étaient parfois excessives ou à tout le moins très disparates.

Au-delà de l’objectif d’intérêt public de garantir un accès sans frais à tous, le législateur s’inscrit dans une démarche de responsabilisation par l’encadrement des tarifs des professionnels de santé et par la régulation du reste à charge des patients.

Pour les équipements de la classe « 100 % Santé », la prise en charge par la Sécurité Sociale et les régimes complémentaires est intégrale en sus des tarifs de responsabilité.

L’objectif est bien le zéro reste à charge.

En parallèle, le niveau de remboursement des prestations hors classe « 100 % Santé » diminue. Par exemple, la prise en charge d’une monture de lunettes sera limitée à 100 € contre 150 € avant la réforme.

La Loi et son décret d’application ont redéfini le contenu des contrats complémentaire santé « responsables » prévu aux articles L. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale en y intégrant le panier de soins « 100 % Santé ».

Les contrats responsables ont été, à l’origine, créés par la Loi « Douste-Blazy » du 13 août 2004, une loi pionnière dans la régulation de la protection sociale complémentaire.

A l’époque déjà, les entreprises et organismes assureurs avaient été mobilisés pour aider à la maîtrise des dépenses de santé par la Sécurité Sociale.

Ces contrats responsables contiennent un cahier des charges indiquant ce qui doit ou non être financé par les garanties comprises dans les offres d’assurance.

La loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014 a introduit pour la première fois la notion de « panier de soins » dans le cahier des charges des contrats « responsables », reprise avec la réforme « 100 % Santé » avec de nouvelles garanties en optique, dentaire et audiologie.

Pour inciter les entreprises à souscrire des contrats d’assurance complémentaire « responsables », la Loi offre des avantages sociaux et fiscaux.

Leur bénéfice est subordonné au strict respect du cahier des charges dont les Urssaf assurent le contrôle.

En perspective de cette réforme, une mise en conformité des contrats d’assurance complémentaires et des actes de mise en place (accord collectif d’entreprise, accord référendaire ou décision unilatérale) est à organiser au sein des entreprises et devrait être prête pour 2020.

Toutefois, la Direction de la Sécurité Sociale annonce, par tolérance, un délai supplémentaire pour la mise en conformité pour les partenaires sociaux (Instr. DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116, 29 mai 2019).

En effet, « afin de tenir compte des délais inhérents au processus de négociation collective, le bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale n’est pas remis en cause, dans le cadre d’un accord de branche ou d’une convention collective instaurant un régime de frais de santé directement mis en œuvre par l’entreprise ou un accord d’entreprise ou d’un accord référendaire qui ne serait pas modifié au 1^er janvier 2020, si le contrat collectif souscrit par l’entreprise est mis en conformité au 1^er janvier 2020 avec la nouvelle réglementation en matière de dispositifs d’optique médicale et de soins dentaires prothétiques. »

Alors que l’instruction rappelle que les partenaires sociaux et l’employeur demeurent tenus par l’obligation de renégociation prévue par la loi pour sécuriser l’entrée en vigueur de la réforme en 2021.

En outre, l’administration apporte un éclairage sur l’adaptation des actes de mise en place en précisant que ceux-ci n’ont pas à être modifiés dès lors qu’ils opèrent par renvoi au cahier des charges des contrats responsables.

C’est ainsi que si le régime complémentaire de frais de santé s’apparente davantage à un régime à cotisations définies par la seule référence au cahier des charges du contrat responsable et/ou aux textes applicables et par le renvoi à une annexe pour les garanties, l’adaptation n’est pas indispensable.

C’est avec la plus grande attention qu’il conviendra d’examiner les textes compte tenu de l’enjeu financier associé à cette évolution législative et envisager les délais de négociation entre partenaires sociaux à quelque niveau que celle-ci se tienne.

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